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国际保险欺诈防止对策

译自：月足一清著《国际保险欺诈》第七章

日本东洋经济新报社2001年10月版

本章以国际视角来探讨保险欺诈防止对策，包括保险公司本和在国际间合作中具有代表性的防止保险欺诈对策。其中保险欺诈防止对策因各国不同的国情和制度不能全部照搬，笔者想要提供给同行们的是各国保险欺诈、犯罪的现状和不同的防止保险欺诈、犯罪方法。同时进入21世后，研讨有效的防止保险犯罪对策是国际***的共同面临的问题，而数据共享和相互合作则是解决这一问题的基础。

第一节 保险公司防止对策

1、承保时的防止对策

如果投保者在投保时是以骗取保险金为目的，一般而言保险公司是很难看出其企图的，不过从很多案件中也能看出若干共同特征。

投保者不是由于业务员热心销售而买了保险，是到保险公司的营业场所去主动购买等“自发、主动购买”，在这种情况下，这种图谋不轨者大多数有到陌生保险公司营业场所、代理店去投保倾向，也有在保险代理人通过陌生拜访遇到马上就投保的。

在投保者希望得到与生活水准、收入不相符的高额保险金时，其在险种选择上，多数是选择保费低、保险金额高的死亡保险、意外险、旅行险等。图谋不轨的投保者多是选择重复投保，与被保险者的关系也多为婚姻关系，养子女关系、雇佣关系等，在投保动机，投保利益方面，尽量不让保险公司、保险代理人产生怀疑，将自我伪装成优质客户。

在发生因保险金杀人案件后，保险代理人、保险代理店、保险公司承保人才意识到保险欺诈犯罪嫌疑人在投保过程中态度有特别不一样的地方，其共同特征表现为“主动投保”、“高额保障和低额保费”、“急着投保”、“确认死亡给付金额”等。

每个保险代理人、代理店遇到因保险金杀人案件很少，没有直接或重复经历的经验，因此核保人员要对保险代理人进行培训，让保险代理人知道保险欺诈、骗赔的客观性及投保时的各种特征，未雨绸缪。

2、核保时的基本原则

在英国、美国在保险公司进行核保时，都推崇、强调 “没有利益就没有保险”这一古训所包含的原则。

在厘定被保险人买多少保额合适这一问题上，是否按其收入确定一直困扰着美国保险业。1920年以后的美国，被保险人为高额保险金自杀、他杀或事故死亡频繁发生，导致了对这一问题的从新审识。

当时，除了储蓄性强的养老保险外，也销售了大量死亡保险，还有团体保险和信用保险。在这种死亡保险中经过保险精算人员测算，保险金额越高、死亡率越高。

这种现象在英国出现是相对较晚的1970年代前后，持有高额保险金的被保险者死亡事件频发，而且，在其它国家的可疑死亡也相继发生。这种案件的共同特性是过高的保险金额，同时在几家保险公司投保。关于投保人保险金额的判断标准，一般是与被保险者的年龄及年收入相适应限度制定，在所保金费设定方面：如30岁年龄被保险者所***保险费应是其年收入的15倍。当时在美国调查的数据：支付保费占年收入的27.5的死亡率是支付保费占收入10约二倍以上。上一代为下一代支付保费应不超过其总收入20。

日本发生的保险欺诈案件的情况，坦率地讲对骗赔人的收入还没有准确的统计数据。可以断定有重复向保险公司投保现象，为了防止保险欺诈，确保含小孩在内的被保险人利益，根据被保险人的年龄、职业、环境等因素在内测算出适合保险金额度，避免过大的保险金额的保单出现，对保险公司而言是很重要的问题。保单内容记录制度（数据库）能起到防堤波的作用。

3、培养专家和数据库

为了确实防止保险欺诈、骗赔，保险公司在核保、核赔部门配置训练有素的专业人员很重要。这些专家培训费用能从恶意骗保和无为诉讼费用中找回数倍的回报。

保险公司现实的情况是承保的保单量大，需要用电脑系统建立保险数据库，以次确立保险防范体制，而现实的状况是很少有保险公司在承保作业流程中利用电脑监测、探查可疑的契约。保险公司在进行承保前需要有电脑运营体系和训练有素的有判断能力的专业人员。

以德国为首的欧洲把寿险公司将培养防止保险欺诈的专业人员放在重要位置。在德国国内，保险协会、专门机构组织经常由将欧洲各国的防止保险欺诈专家组织起来举办研讨会，***流各国各地区的经验。也有的保险公司专门设立了防止保险欺诈的专业部门。

在美国也用了很多力量和财力来培养这方面的专门人才。后记中所说的专门调查机构NICB还把FBI调查官请来培养保险核保培人员，使这方面专业人员形成规模。最近，在积极收集保险犯罪的数据，并与法律机构保持密切的联系，还能为***公共安全机关提供犯罪嫌疑人的情况，成为全美强有力的保险犯罪调查组织。

另一方面，NICB还为保险公司提供信息，帮助其培养专门人才。

为了监控、探查可疑保险契约，保险公司间还需要建立相关经典案件和数据库，帮助防止保险欺诈方面专业人员利用数据库的信息做出合理判断，进行适当调查，排除带有欺诈性质的保险契约，取得防止保险欺诈、保险犯罪的成果。

第二节 美国防止保险欺诈的对策

在承保保险契约时，保险公司在获得投保人相关信息后决定承保与否，而且，在保险出险时，对疑点能否做出正确的判断，对保险公司以及投保人来说都是一个重要问题。

下面简单介绍一下美国两个拥有很多专家调查机构，分析一下拥有保险和侦探王国的情况。

一、防止保险欺诈数据库和调查机构

1、MIB（保险医生的信息机构）

19世纪后半，美国的保险欺诈横行，给保险公司带来很大损失。对此，1902年由保险公司医生代表发起组成的MIB（保险公司医疗信息机构）。其后通过约100年间发展到现在为止，MIB在美国和加拿大拥有了约800家寿险公司和健康险公司会员，成为防止保险欺诈的重要机构。

这一机关的主要目的对会员公司承保个险、健康险、失业保险新契约可能存在保险欺诈提出警报，将其利益返还给其它投保人。具体情况是经过投保人的同意，保险公司将医疗保险投保书上记载的被保险人的健康状况可疑点和涉嫌保险欺诈内容记下，通知保险公司。

这种信息和记录确实是在保持公正基础上进行***作的，在“投保人隐私”和“防止骗保”间寻找好平衡点，得到很高评价。

2、NICB（美国防止保险欺诈机构）的调查活动

1992年，由全美50个州的保险监督官会议提倡，将其前存在的“保险欺诈防止机构”和“汽车盗窃调查机关”合并，并设立了“全美保险欺诈防止机构（NICB）。

NICB是以保险公司为会员的独立的非营利组织，其内部工作成员是由FBI（联邦调查局）、警察官、邮政监查出身的专门调查员组成，其机构的负责人就是前FBI的副长官。

调查的结果如果判断是保险欺诈，就会通报司法机关，同时也接受司法机关委托的调查案件，它在有很高的信用和权威性。

这一机构聚集了大批调查专家，有丰富保险欺诈调查经验，积累大量数据。美国最信赖的保险调查机构不断成长，在防止保险犯罪方面发挥更大作用。

二、联邦及各洲的防止对策

在联邦制的美国各州都有自己的保险法，几乎都有防止保险欺诈法的规定。据美国保险情报机构信息，纽约州据近来的保险欺诈实际情况，修改了与保险欺诈相关规定，即个人意外伤害入院给付金的申请、出险后报案期从90天缩短到30天，医疗申请期从180天缩短为45天。

由于提出理赔申请日期缩短，在防止保险欺诈方面取得了相当的效果。不过，从2000年开始州最高法院对某些案件处理也提出过异议。

另一方面，在全美保险监督官会议上正修改保险欺诈法的相关规定，其中以下几条特别引人注目。

1） 保险公司有义务在保险金申请书上印上防止保险欺诈提示、警告的文字。

2） 保险监督官有对保险欺诈的嫌疑案件调查的权限。

3） 各洲的保险机构有义务独立设立保险部来负责保防止保险欺诈工作。

4） 对想了解保险欺诈行为的专业人士给相关特权，提供相关信息。

5） 保险公司担当保险欺诈调查责任人有义务按防止保险欺诈规定进行调查。

防止保险欺诈在联邦管理层面上是很难管得过来的工作。仅在汽车盗窃领域每年有约120万台的汽车被盗，推算其中有20万台以上的被盗汽车是被秘密运走的。在这个问题上，毋庸讳言的对保险业带来莫大的损失，联邦政府呼吁普及汽车监管系统。

FBI对跨州犯罪也给予很多关注。

近来发生的生存给付金骗赔在前边已有过叙述，基于对生存给付金相骗赔在全美有扩大趋势的判断，在FBI内设立了特别对策小组，相关消息和报道也反映了美国防止保险欺诈对策和保险欺诈现状。

第三节 欧洲的防止对策

1983年科隆保险公司在寄给保户的决算报告时也附带寄给以“保险欺诈”为题的宣传资料。

同时也是对企图从事保险欺诈人员的一个警告，并以此来揭发保险欺诈犯罪活动，来维护大多数保户的利益。这一举措意在让广大客户理解保险公司和得到相关的机关支持。

防止保险欺诈的宣传得到了保户的高度评价。不过某一保险公司单独的活动影响力是有限的，期待着由保险协会来组织宣传。

1、英国保险协会的宣传和数据库

英国的保险协会（ABI）是由440个寿险公司和非寿险公司组成的行业协会。

在英国，保险欺诈的增加对保险公司而言已成为重大亟待解决题。1992年英国保险协会为了防止保险欺诈和改善保险业形象，通过电台、收音机、报纸进行宣传，宣传的主要内容是“保险欺诈是犯罪，坚决同这一犯罪斗争，保险业保护广大投保者利益”，其效果是保险公司支付保险金减少，舆论对防止保险欺诈起了积极作用。

1994年，ABI采用了保险金申请登记制度。这一制度实施后每年整体保险公司受理的保险金申请记录约有800万件，同时在不同保险公司申请领取保险金的件数也能被统计出来。

1995年，为了防止保险欺诈犯罪，在英国的保险协会内设置了“欺诈犯罪防止对策室”，并在警察局、保险公司、***保险厅以设置了防止保险欺诈犯罪的联络窗口，并每年定期举行办防止保险欺诈研讨会研讨会。

防止保险欺诈犯罪对策室的存在知名度很高，来自警察局、保险公司的关于保险欺诈嫌疑信息和情况很多。为了有效利用保险公司更的保险欺诈数据和保单数据，1997年建立了“防止欺诈犯罪基础数据库”。

这一数据库与CUE登记制度完全是独立的关系，它受防止对策定本部管理，负责收集各种保险欺诈及非保险欺诈的实用信息。

基础数据库的信息包括来自警察信息、公众来的匿名信件等，这些有助于保险公防范、减少保险欺诈案件的发生，也有助于减少此类的犯罪。

2、荷兰产险业的数据库

荷兰产险业的防止保险欺诈数据库起到了有效抵制保险欺诈的作用，得到了***高度评价。

1986年，荷兰产险的产险***信息机构（CIS）将火灾、盗窃汽车保险等申领给付金记录的数据集中起来设立了数据库。

保险公司将所有的保险金申领（不管有无欺诈嫌疑）都直接由***信息机构处理，小额保险金在申领自动给付则除外，不过，为了准确调查到小额保险欺诈情况，荷兰产险正在加强更新数据。

CIS定期向保险公司传递信息，在保险欺诈监测过程中，如第一次检查有保险欺诈嫌疑，如果第二次复查判断是保险欺诈，就会马上通知所有的保险公司。

CIS这一机构的费用由荷兰的保险协会助出资和会员会费共同负担，荷兰几乎所有的产险公司都加盟了产险协会机构。

3、欧洲保险协会的防止对策

“欧洲保险协会”（CEA）是由欧洲各国的保险协会组成的,于1996年发行了“欧洲保险欺诈防止对策卡”，在会员国中介绍保险欺诈犯罪的动向和防犯对策,并将查明的各种保险犯罪整理报告书装订成册,以此推进防止保险犯罪对策实施。

在这些报告书中可以看到欧洲各国防止保险欺诈对策落实上，基础数据库在其中起到了很好的效果。

4、法国保险业的调查机构和数据库

法国在进入90年代后,保险领域里的欺诈犯罪已经很严重,给保险公司带来很大损失，遏制保险欺诈犯罪已成为保险业一项紧急任务。

保险公司首先着手改变人们普遍春在的保险欺诈不是犯罪的错误观念。

寿险公司一般不会将大多数投保人视为保险欺诈的嫌疑人，但会将侦破保险欺诈犯罪的结果登载在报纸的新闻焦点栏目上，形成***轰动效应。1996年10月在法国斯库再保险集团举办的研讨会上作 “欧洲的保险欺诈”报告的人，就是该保险公司防止保险欺诈的专家。

寿险和产险相比为何寿险业这么重视保险犯罪呢？这可能是与产险保险欺诈目的，案件发生鲜明、易堪等特点有关。而寿险公司的调查相对比较复杂，需要有耐心，慎重认真对待。

欧洲保险协会对法国的反保险欺诈调查机关（ALFA）在防止保险欺诈、犯罪工作上效率和力度有很高的评价。

ALFA这一机构内在1975年始设在产险保险协会内，1998年成为独立机构，所有寿险公司成为其会员。类似于美国的NICB，其机构的工作人员全部出自检察厅，都具有丰富的调查经验。

包括斯库再保险公司在内的寿险公司都不同程度受同时投保几家公司，涉嫌骗赔保险金事情的困扰。从 1989年开始法国的各寿险公司开始相互提供数据，到目前为止成为这一数据库成员的保险公司占法国保险业的85。

5、北欧五国保险协会的共同防止对策

1999年，由包括加盟EU的三个国家在内的北欧五国的保险协会组成了北欧保险协会，并出版了防止保险犯罪的“北欧各国保险欺诈”研究报告。

最近，在所有的保险领域都增加了保险犯罪，这不仅侵犯了大多数投保人的利益还侵害了***的整体利益。在此并不能说，每个保险公司都能充分应对保险犯罪。因此，有必要协调各国保险协会来共同商讨保险欺诈防犯对策。基于这种认识，保险公司也要同警察机关合作，并取得***的支持和理解，以此来共同防止保险犯罪

北欧五国的保险欺诈防犯典范是挪威保险协会。

在挪威保险金申请记录体系中（FOSS）无论投保者到何处都能将所有的保险种类及保险金申请记录下来，在申领保险金时，该申领人以往所有的保险金申领数据都能显示出来，其记录内容不是用于其它经营活动，只是为了防范保险欺诈，其记录10年后自动消除。这种作法也得到了挪威隐私保护法律例外许可。

北欧的芬兰在隐私保护的法律方面也有保护个人隐私和相关数据规定。在1995年，保险协会为了同保险欺诈作斗争，争得了在法律方面建立有过保险欺诈前科人员的数据库的认可，将其处理结果通报给警察也只限于保险欺诈方内容。

如此这样，北欧各国正逐步完善防止保险犯罪体系。

6、欧盟的防止对策

欧洲形成欧盟的一个负面问题，就是增加了保险跨国犯罪，没有国境的保险跨国犯罪已成了欧洲各国共同面临的新问题和难题。现实的情况是保险犯罪的现象在欧洲不断扩大。

例如，在保险金杀人案件中，有欧洲警察正在追踪夫妻投保高额保险、涉嫌保险金杀人案后潜逃它国的，还有一些企业家到第三国投资娶了第二任妻子，出现“意外”骗取保险金后逃往它国的案件。

在欧盟在具体的保险犯罪防止应对方面已取得一定成绩。从1980年起在欧盟内有大量被盗汽车，被盗车辆后被稍脏到东欧各国。进入90年代为了防止被害人增加，欧盟于1995年~96年通过法律，规定在所有的新车中义务安装电子防盗装置。1996年在整个欧洲确立了汽车防盗体制，这一体制的确立得益于欧盟保险协会在后台的强力支持。

欧盟于1999年强化整个欧洲防止保险欺诈体制，设立了“欧洲防止欺诈对策室”（OCAF）。设这一对策室的目的是保护15个加盟国家经济利益，积极地同犯罪组织作斗争。同时也加强了同未加盟的近临各国间的业务合作，以期减少犯罪活动。

在1995年中，这一对策室处理了加盟国及加盟国之间的保险欺诈、犯罪案件25个。2001年随着加入欧盟的成员国增加，对策室与欧盟警察展开防止保险欺诈、犯罪活动。

保险欺诈、犯罪目前已向跨国的犯罪方向发展。基于这点共同的认识，各国的保险监管机关、保险协会、保险公司等也加强了打击和防犯保险欺诈、犯罪的力度。

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